Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Circule el número de respuesta que mejor describe su propia situación. Por favor asegúrese que selecciona una sola respuesta para cada pregunta.

EN LOS ÚLTIMOS SEIS (6) MESES:

1. Cómo valora su capacidad para obtener y mantener una erección?
0	Muy baja 1	Baja 2	Moderada 3	Alta 4	Muy alta 5
2. Cuando ha tenido erección con estimulación sexual, qué tan frecuente fue su erección lo suficientemente dura para poder penetrar?
No actividad sexual	Casi nunca o nunca	Menos de la mitad de las veces	La mitad de las veces aprox.	La mayoría de las veces	Siempre
3. Durante las relaciones sexuales, qué tan frecuentemente fue capaz de mantener su erección después de que había penetrado a su pareja?
No tengo relaciones sexuales	Casi nunca o nunca	Menos de la mitad de las veces	La mitad de las veces	La mayoría de las veces	Siempre
4. Durante el intercurso sexual, qué tan difícil fue mantener la erección para completar el intercurso sexual?
No he tenido intercurso	Extremada mente difícil	Muy difícil	Difícil	Ligeramente difícil	Sin dificultad
5. Cuando tiene relaciones sexuales, qué tan frecuentemente son satisfactorias para usted?
No tengo intercurso	Casi nunca o nunca	Menos de la mitad de las veces	La mitad de las veces	La mayoría de las veces	Siempre

Sume los puntos correspondientes a las preguntas 1 a 5. Si su resultado es menos de 21, usted está mostrando signos de disfunción eréctil y debe consultar a su urólogo.